国医大师朱良春教授用辩证理念治疗阴虚湿热型肝腹水症

时间:2013-04-20 | 编辑:扁鹊 | 查看:
  朱良春老师治疗肝硬化腹水,自成特色,擅长用庵闾子、楮实子为主,随证加味,前者微辛微开,微苦微降,行水散血,温平和调,后者甘寒养阴,补虚养肾,益气利水,二药合而补中去水。配合早年研制之“复肝丸”(今之复肝胶囊)保肝治本,温养疏导,有逐水力避攻劫、化瘀务求平和,甘淡补脾、补中去水之特色,每每缓中取胜,为治疗肝腹水另辟一途,值得探索,现简介如下。
 
  肝肾阴虚伍甘淡
 
  四君黄芪蟾怀山
 
  慢性肝病多见肝肾阴虚为主要病机,随着病程迁延,清阳不能敷布,阴精不能归藏,最后导致肝腹水,乃责之阴损及阳或阴阳两竭。所以朱良春治疗此型腹水和早期肝硬化肝肾阴虚型用“一贯煎”化裁有所不同。用药不独滋肾养血,多兼顾平调脾胃或甘淡补脾,以助运化功能。同时根据气滞、血瘀、水阻的偏盛,配伍各异,且方简效宏,突出庵闾子、楮实子为主药。“阴虚腹水”有肝肾阴虚和阴虚湿热两型之分。肝肾阴虚者病程较长,多面如蒙尘,两颧黧黑,形体消瘦,或胁下、下腹满痛,面额部、鼻准部多血缕、血痣,易见齿衄、鼻衄,或有低热,口干,肤燥,大便干或溏,小溲赤少,舌红绛,苔光或花剥,脉细弦或弦大而空。此型腹水朱良春一般以庵闾子、楮实子配伍“四君子汤”,去甘草加怀山药,或加切合病证之药,如选用北沙参、珠儿参、杏仁、枇杷叶、鲜石斛、芦茅根等润养开肺,助气化以利小便(乃因气化源由阴以育)。
 
  曾治张某,女,肝腹水已久,面色晦滞如蒙尘,因妊娠后期发现两下肢肿未及觉察,分娩后6日,腹仍臌大如箕,两下肢高度浮肿,纳呆腹胀,小溲赤少,形体消瘦,两颧鼻准部显见血缕,舌红少苔,舌边有瘀斑,脉细弦,B超诊为肝硬化腹水。朱良春辨为血臌隐伏已久,证属肝肾阴虚,肝脾血瘀癖积,水湿凝聚,运化失司。正虚邪实,补正则壅中,攻邪则伤正,法拟攻补兼施,补中去水,徐图效机。药用庵闾子、楮实子、山药各15克,生黄芪、党参、茯苓、炒白术各12克,干蟾皮3克,赤小豆、葫芦瓢各30克。另嘱每日鲤鱼一斤,或鲫鱼一斤(去肠杂),赤小豆100克,清炖(少放盐)佐膳。药服8剂,复诊询知,药后尿量增多,腹水逐日消退,胃纳亦增,精神较振。原方再进15剂,腹水全消,自觉颇安,嘱服复肝胶囊合“二至丸”,气阴双调而收全功。
 
  血臌已久,又值产后,气血肝肾亏虚更甚,纯补无益,峻攻不耐,此方乃攻补兼施,补中去水之典范。方中庵闾子能“化五脏瘀血,行腹中水气”,且微辛微开,微苦微降,行水散血。楮实子益气利水,甘寒养阴,补虚养肾,得庵闾子有温平和调、散结消肿、补中去水之功,虽有久服滑肠之说,但有山药为伍,久服何惧其滑乎。山药甘平,为气阴两补之品,有补脾益肺、固肾涩精、敛带止泻之功,合参苓术补脾健中以助运化。生黄芪、茯苓、赤小豆、葫芦瓢均健脾利水消胀,又以《千金方》中鲤鱼、赤小豆汤佐膳,既可补正利水,又能健脾醒胃。更值得一提的是蟾皮用治肝腹水,蟾皮辛凉,颇能消积散毒,利水消胀,其有效成分和蟾酥相似,民间单方有用一味鲜蟾皮治肝腹水。方中用庵闾子、楮实子伍四君子汤加生黄芪、山药、赤小豆、葫芦瓢,寓有甘淡补脾之意。
 
  甘淡补脾是治疗脾阴虚之基本法则,肝病日久,常服苦寒香燥之品,多脾阴亏损。盖脾阴亏虚则肝木失养,运化失司,水湿内停或虚热内扰,血络受损。故治疗肝肾阴虚型腹水,用甘淡补脾之法,乃是仲景“治肝先实脾”之变法,此乃用药之奥妙所在也。    
 
  阴虚湿热“消毒丹”
 
  慎用速尿昏迷防
 
  朱良春指出阴虚湿热型肝腹水症,既有肝肾阴虚,而又有脾胃湿热壅阻,虚实夹杂,清浊相混,湿热不得下行,导致腹水坚满,养阴则碍湿,祛湿又伤阴,治疗颇为棘手。但临床应知虽有阴虚各种见证,而湿热交阻则是主要方面,湿热不化,阴虚难复,腹水难消。故朱良春每拟补中去水之楮实子、庵闾子合清热解毒、祛湿化浊之“甘露消毒丹”加减。
 
  曾治吴某,男,腹水7个月,经中西药治疗病反加重,口服“速尿”无效,需注射“速尿”方能维持小便,纳呆便溏,面色晦黄,目黄,伴鼻衄,口干,形体消瘦,舌质红绛,边有瘀斑,舌苔厚腻稍黄,脉细弦,自觉皮肤灼热。朱良春辨为阴虚,湿热交阻,症情复杂,拟投楮实子、庵闾子合“甘露消毒丹”化裁。药用滑石12克,黄芩10克,茵陈15克,藿香8克,连翘10克,石菖蒲6克,薄荷2克,川木通6克,射干10克,川贝母10克,郁金15克,楮实子15克,庵闾子10克,白蔻仁2克。另以琥珀末、沉香末、蟋蟀研末装胶囊,日吞3~5克。服药后,尿量渐增,内蕴之湿热、疫毒分化,气化枢机得以调正。盖气化则水行,“速尿”周日内即改为口服,半个月后停服,尿量增至每日1000毫升,守服上方出入3个多月,黄疸、腹水全消。
 
  此方滑石、木通、茵陈利湿解毒,合庵闾子行水散血,楮实子益气利水;薄荷、藿香、菖蒲、蔻仁、射干均芳香通利,拨动气机,调整升降,疏里宣外;黄芩清热,川贝开郁下气,豁痰养阴,且有清气益气开上窍以通下窍之妙;连翘轻清透热散结,得贝母可解郁毒;加郁金疏泄肝胆,降气降火,气火降则痰血亦各循其所安之处而归原矣。对阴虚湿热型肝腹水患者出现之齿衄、鼻衄颇为合拍。“甘露消毒丹”本治湿热郁蒸,夹秽浊搏于气分,原书载治发热、目黄、胸满、丹疹、泄泻等。此方微苦而不大苦,清利而不燥利。朱良春合用庵闾子、楮实子用治阴虚湿热交阻之肝腹水颇为合拍。
 
  笔者仿用此法近年来治疗多例肝腹水阴虚湿热型、症情较重者,均用朱良春之琥珀、沉香、蟋蟀散并食疗佐膳法,每收满意疗效。朱良春告戒吾辈,肝肾阴虚型或阴虚湿热型在治疗过程中不可妄行攻下,乃因阴虚易火旺,极易伤络出血,如妄行攻下,则容易引起大出血而致生命危险。阴虚湿热证型,病情虚实交结,反复较多,妄行攻下逐水亦常引起肝昏迷。如过用“速尿”之类药,必须警惕。
 
  脾肾阳虚温脾肾
 
  大剂益母随证增
 
  朱良春指出,肝病日久,疏泄不及,损及脾肾,以致命火不足,气化失司,渐成腹水。证见面色    白,神疲怯冷,纳呆脘痞,腹胀大、下肢浮肿,大便溏或次数多,尿少,舌淡苔白,脉多沉细等肾阳不足症,均宜温肾培本为主。曾治季某,男,48岁,患者腹胀已月余,曾有慢性病毒性肝炎史,肝功长期损害持续3年,叠经中西药物治疗,效不显著,来诊时,面色晦滞,胁痛脘痞,纳差便溏,尿少,双下肢轻度浮肿,精神萎顿,脉弦细,白腻苔,B超查肝脾肿大、腹水。证属脾肾阳虚,治以温补脾肾,益气化瘀,佐以利水。药用庵闾子20克,生黄芪30克,当归10克,制附片6克,干姜2克,茯苓15克,生白术30克,仙灵脾10克,丹参15克,另用益母草100克,泽兰叶30克煎汤代水煎药。连服10剂,小便量增多,腹胀减轻,足肿消退,纳眠均安。继原方去益母草、泽兰叶加炙鳖甲30克,山药20克,配合“复肝丸”,守方3个月后,自觉无不适,肝功能复查正常,即停服汤药,嘱守“复肝丸”以善其后。随防3年,一切正常。
 
  肝硬化一旦出现腹水,则提示病人晚期,乃脏气大虚之后果,其病位虽在肝,而治疗应重脾肾。朱良春总以养正消积为大法,上案脾肾阳虚为显,朱良春用桂、附、干姜、仙灵脾温煦脾肾之阳,重用黄芪补肝脾之气,并以大剂量益母草、泽兰、庵闾子化瘀行水,腹水消退更速。腹水消退后,以“复肝丸”善后,疗效稳定,且较巩固。盖温补肾阳,有补火生土之意,故温肾即所以补脾,但必须注重温补药之用量,尤其是姜附之量,必须慎酌,故温补药疗效全在审时度势,灵活运用也。清初医家喻嘉言指出:“单腹肿,则中州之地,久窒其四运之轴,而清者不升,浊者不降,互相结聚,牢不可破,实因脾气之衰微所致。而泻脾之药尚敢漫用乎?盖传世诸方,皆是悍毒攻劫之法,伤耗元气,亏损脾胃,可一不可再之药,纵取效于一时,倘至腹肿则更无法可疗。”喻氏创拟治臌三法:“培养一法,乃补益元气是也;招纳一法,升举阳气是也;解散一法,开鬼门、洁净府是也。”三法虽不言泻,而泻在其中。朱良春取喻氏三法、立方之意,结合四君子汤加味,自创甘淡微温治臌法,用“四君黄芪蟾山药”合治臌达药庵闾子、楮实子配用千金方食疗法,治肝肾阴虚型腹水。用“甘露消毒丹”化裁治阴虚湿热型腹水,此与肝病大家关幼波所谓“见水不治水,见血不治血,气旺中州行,无形胜有形(即以无形之气而胜有形之血水)”不谋而合,均可谓治病求本之真知灼见。
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